Os Planos ou Seguros de Saúde, desde janeiro de 1999, têm de cobrir os eventos ligados às doenças catalogadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
É importante você verificar o seu contrato para saber quais são os direitos.
Existem três tipos de contratos de planos ou seguros de saúde:
- Ambulatorial: cobre consultas, exames, radioterapia e quimioterapia ambulatoriais. Não cobre cirurgias e hospitalizações.
- Hospitalar: cobre cirurgias, internações, exames (quando internado), radioterapia e quimioterapia. Não cobre consultas/exames quando o doente não está internado.
- Ambulatorial + Hospitalar: cobre tudo.
Quando o Plano de Saúde é feito após o doente ter conhecimento da doença, existe a “Cobertura Parcial Temporária”, por um prazo fixado no contrato, quando ficam suspensas as cirurgias, procedimentos e internações em leitos de alta complexidade (C.T.I. ou U.T.I) relacionados à doença preexistente.
Para ter atendimento imediato, o conveniado terá de pagar um acréscimo na mensalidade do Plano de Saúde. Não existe, ainda, base legal sólida para o cálculo desse acréscimo denominado “agravo”.
Os atendimentos de urgência e mergência relacionados à doença preexistente terão cobertura mesmo durante o período da “Cobertura Parcial Temporária” nas 12 primeiras horas. Depois, o atendimento terá de ser pago pelo paciente ou custeado pelo SUS.
Nos Planos de Saúde feitos pelas empresas não existe “Cobertura Parcial Temporária”, ou seja, o atendimento tem de ser integral desde a assinatura do contrato.
A cobertura de qualquer evento ligado à saúde do conveniado só poderá ser negada pelo Plano ou Seguro de Saúde se o doente tinha conhecimento prévio da doença ao assinar o contrato e fez declaração falsa ao adquirir o plano individual ou familiar.
Compete ao Plano de Saúde comprovar o conhecimento prévio da doença pelo subscritor do plano e o caso tem de ser mandado à apreciação do Ministério da Saúde. Durante a discussão, o atendimento ao doente não pode ser suspenso, mas se o Ministério decidir contra ele, o paciente terá de pagar todo o tratamento.
Todos os planos ou seguros de saúde garantem o direito de um dos pais ou responsáveis permanecerem junto à criança ou adolescente acometido pela doença, durante toda a internação. Nos casos de câncer de mama é assegurada a cirurgia plástica reparadora a ser feita pelo plano de saúde, nos contratos firmados após 01/01/1999.
Temos proposto ações judiciais quando o direito estiver sendo negado. O Poder Judiciário tem dado liminares e ganho de causa aos doentes em quase todos os casos de ações contra Planos ou Seguro de Saúde.
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